Impfbe sc he i ni gung
Ä rztli che I m p fe rk läru ng
Ich, der unterzeichnete Arzt, erkläre verbindlich,
dass der Impfstoff .................................................. .................................................. .........................................
Name des Herstellers .................................................. .................................................. ....................................
als Vorbeugung gegen folgende Erkrankung(en) .................................................. .........................................
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gegeben und aus folgenden Inhaltsstoffen besteht: .................................................. ....................................
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und dass dieser Impfstoff frei von Verschmutzungen irgendwelcher Art ist.
Diesen Impfstoff verabreichte ich heute an:
Vorname, Name .................................................. ...................................
PLZ, Wohnort .................................................. ...................................
Geburtsdatum .................................................. ...................................
Zum Zeitpunkt der Impfung war der zu Impfende gesund, wovon ich mich durch eine ausführliche
Untersuchung überzeugt habe. Ich versichere, dass er vor der Impfung keinerlei Krämpfe oder sonstige
neurologischen Störungen oder Allergien hatte.
Ich versichere, dass der verabreichte Impfstoff völlig ungefährlich für das Leben und die Gesundheit des
Geimpften ist und keine direkten oder indirekten Schäden oder Folgekrankheiten verursachen wird, wie
beispielsweise Lähmungen, Gehirnschäden, Blindheit, Tuberkulose, Krebs an der Impfstelle oder
anderen Orten, Nierenschäden, Leberentzündungen, Diabetes, usw., mit oder ohne Todesfolge. Ich
versichere weiter, dass der verabreichte Impfstoff ........ Jahre lang die Krankheit verhütet, gegen die er
gegeben wird. Sollte die Krankheit, gegen die geimpft wurde, dennoch in dieser Zeit auftreten, so
werde ich dafür freiwillig und ohne vorherigen gerichtlichen Prozess vollumfänglich für den
entstandenen Schaden aufkommen.
Wenn irgend ein physischer oder psychischer Schaden durch die heutige Impfung entsteht, verpflichte
ich mich, dem Opfer oder dessen Familie oder Angehörigen ebenfalls ohne jegliche Verzögerung oder
Anrufung eines Gerichts, vollumfänglich für den Schaden aufkommen.
Vor der Impfung wurden der zu Impfende oder dessen Verantwortliche wie Eltern, Vormund, usw
genauestens über die Zusammensetzung des Impfstoffes, alle möglichen Nebenwirkungen und unter
Aushändigung des zum Impfstoff gehörenden Beipackzettels informiert.
Ort .................................................. ..... den, .................................................
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N ame un d re ch tsve rbi n d li ch e U n te rsch ri ft d e s Arzte s S te mpe l